Wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły podstawowej

                                                                                                    Ostrów Mazowiecka, dnia ……………..

                                                                                                  Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr …..

Wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły podstawowej


 

 

 

 

1.

Imię i nazwisko kandydata

 


Data urodzenia kandydata

 


Numer PESEL kandydata

 

(w przypadku braku PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

 

 

…………………………………………………………………..

(rodzaj dokumentu, seria, numer)


2.


Imiona i nazwiska rodziców kandydata ¹


matka kandydata ¹

ojciec kandydata ¹


 

 

 


3.


Adres zamieszkania rodziców kandydata


matka kandydata ¹

ojciec kandydata ¹


 

 

 

 


Adres zamieszkania kandydata

 


4.


Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata ¹

(o ile je posiadają)


matka kandydata ¹

ojciec kandydata ¹


 

 


Numery telefonów rodziców kandydata ¹


 

 


5.


Wskazanie kolejności wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych


 

nazwa szkoły


szkoła pierwszego wyboru

 


szkoła drugiego wyboru

 


szkoła trzeciego wyboru

 

                             

¹ W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych

Kryteria przyjęcia:


l.p.

kryterium

tak*

nie*

dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryterium

liczba punktów**


1.


Kandydat zamieszkuje na terenie miasta Ostrów Mazowiecka


 


 


oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych

 


2.


Kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego w przedszkolu najbliżej położnym szkole podstawowej wskazanej przez kandydata


 


 


oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych

 


3.


Przynajmniej jedno z rodziców/ opiekunów prawnych kandydata jest zatrudnione w obwodzie szkoły


 


 


oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych

 


4.


Uczęszczanie rodzeństwa kandydata do szkoły wybranej przez kandydata/ do szkoły najbliżej położonej od wybranej szkoły


 


 


oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych

 


5.


W obwodzie szkoły zamieszkują osoby wspomagające rodziców/ opiekunów prawnych w sprawowaniu opieki nad kandydatem (dziadkowie, starsze rodzeństwo, dalsza rodzina)


 


 


oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych

 

*odpowiednie zaznaczyć

** wypełnia komisja rekrutacyjna

Uwaga! Termin złożenia wniosku – do  08.04.2016r.

 

Oświadczenie dotyczące treści wniosku

Oświadczam, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do jednostki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług jednostki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w jednostce.

Oświadczenie dotyczące danych osobowych

Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015.2135 ze zm.), administratorami danych są jednostki wymienione     we wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

Podstawą prawną przetwarzania danych przez jednostkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia            29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015.2135 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 ze zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 ze zm.)

Wiem, że mogę odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do jednostki lub brakiem możliwości skorzystania                       z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.

 

 

Ostrów Mazowiecka, dnia ………….                                          …………………………………..

                                                                                                          czytelny podpis matki kandydata¹

 

                                                                                                          ………………………………………….

                                                                                                          czytelny podpis ojca kandydata¹

¹W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych

 
 
 
 
powrót                           strona główna
         

 

 
Ostrów Mazowiecka

Kalendarz