Wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły podstawowej
Ostrów Mazowiecka, dnia ……………..
Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr …..
Wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły podstawowej
1. |
Imię i nazwisko kandydata |
|
||||||||||||
Data urodzenia kandydata |
|
|||||||||||||
Numer PESEL kandydata
(w przypadku braku PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
………………………………………………………………….. (rodzaj dokumentu, seria, numer) |
||||||||||||||
2. |
Imiona i nazwiska rodziców kandydata ¹ |
matka kandydata ¹ |
ojciec kandydata ¹ |
|||||||||||
|
|
|||||||||||||
3. |
Adres zamieszkania rodziców kandydata |
matka kandydata ¹ |
ojciec kandydata ¹ |
|||||||||||
|
|
|||||||||||||
Adres zamieszkania kandydata |
|
|||||||||||||
4. |
Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata ¹ (o ile je posiadają) |
matka kandydata ¹ |
ojciec kandydata ¹ |
|||||||||||
|
|
|||||||||||||
Numery telefonów rodziców kandydata ¹ |
|
|
||||||||||||
5. |
Wskazanie kolejności wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych |
|
nazwa szkoły |
|||||||||||
szkoła pierwszego wyboru |
|
|||||||||||||
szkoła drugiego wyboru |
|
|||||||||||||
szkoła trzeciego wyboru |
|
|||||||||||||
¹ W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych
Kryteria przyjęcia:
l.p. |
kryterium |
tak* |
nie* |
dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryterium |
liczba punktów** |
1. |
Kandydat zamieszkuje na terenie miasta Ostrów Mazowiecka |
|
|
oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych |
|
2. |
Kandydat uczęszczał do oddziału przedszkolnego w przedszkolu najbliżej położnym szkole podstawowej wskazanej przez kandydata |
|
|
oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych |
|
3. |
Przynajmniej jedno z rodziców/ opiekunów prawnych kandydata jest zatrudnione w obwodzie szkoły |
|
|
oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych |
|
4. |
Uczęszczanie rodzeństwa kandydata do szkoły wybranej przez kandydata/ do szkoły najbliżej położonej od wybranej szkoły |
|
|
oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych |
|
5. |
W obwodzie szkoły zamieszkują osoby wspomagające rodziców/ opiekunów prawnych w sprawowaniu opieki nad kandydatem (dziadkowie, starsze rodzeństwo, dalsza rodzina) |
|
|
oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych |
|
*odpowiednie zaznaczyć
** wypełnia komisja rekrutacyjna
Uwaga! Termin złożenia wniosku – do 08.04.2016r.
Oświadczenie dotyczące treści wniosku
Oświadczam, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do jednostki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług jednostki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w jednostce.
Oświadczenie dotyczące danych osobowych
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015.2135 ze zm.), administratorami danych są jednostki wymienione we wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Podstawą prawną przetwarzania danych przez jednostkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015.2135 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 ze zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 ze zm.)
Wiem, że mogę odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do jednostki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.
Ostrów Mazowiecka, dnia …………. …………………………………..
czytelny podpis matki kandydata¹
………………………………………….
czytelny podpis ojca kandydata¹
¹W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych